אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הפרטים הנ"ל הם פרטים מדויקים, מלאים ונכונים ביחס למצב הבריאות של בני/בתי/שלי בעבר ובהווה. הנני מתחייב/ת לדווח,ככל שיחול שינוי במצב הבריאותי של בני/בתי/שלי. אני מאשר/ת ומסיר/ה את האחריות מעמותת ג'וג'ו ריו נתניה מכל נזק או פגיעה שתגרם מבעיה שלא דווחה בהצהרה זו.*